醫管局呈29宗醫療風險事件 涉呼吸機喉管脫落致死、注射過量鎮靜藥等

【有線新聞】醫管局發布新一期《風險通報》，今年第二季共呈報29宗醫療風險事件，包括有病人呼吸機的喉管脫落但警報未有響起，導致病人死亡。另外有病人被注射高出5倍的鎮靜藥。醫管局今年第二季錄得8宗醫療風險警示事件，比上季多1宗。其中一宗個案涉及一名因肺炎入院長者，需要使用非入侵性呼吸機，病人呼吸機喉管脫落時警報沒有響起，導致醫護人員未能及時發現，最終死亡。調查後發現，設備的警報設定曾在維修程序中被改動，醫管局建議需要加強醫護人員操作呼吸機的培訓，制定標準操作程序，亦建議改善監察設備，包括考慮中央監察系統等。亦有病人因中風接受手術一年後被發現傷口內有一塊綠色紗布，需要再做手術將紗布取出，經檢查後沒有出現併發症。另外有21宗藥物事件，按季減少5宗，包括有病人原定獲處方3毫克鎮靜藥，最後被注射15毫克，病人其後休克，需要服用其他藥物救治。醫管局表示，缺乏溝通是導致醫療失誤的關鍵因素，導致訊息中斷或紀錄不清楚，期望團隊針對高風險項目應該重複確認，並加強團隊間的溝通。