屯院75歲翁「通波仔」 手術期間疑氣泡入血管 搶救無效身亡

屯門醫院今日(14日)就一宗醫療風險警示事件作出通報，一名75歲男病人於周一(11日)進行「通波仔」手術期間，其冠狀動脈兩度發現氣泡，隨後心跳減慢及血壓驟降，醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化並於同日離世。當局調查指，初步發現一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。 發言人指，死者生前患有慢阻肺病及高血脂等長期病患，5月6日因慢阻肺病情況惡化入住本院內科及老人科病房，病人其後因急性冠心病引發心肌梗塞，獲安排於本周一接受經皮冠狀動脈介入治療(俗稱「通波仔」手術)。 惟手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員立即檢查血壓監測裝置等連接設備，未發現異常，病人當時情況穩定；醫護人員經臨床評估後繼續進行手術，並持續監測連接設備及病人情況。約30分鐘後，醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人隨後心跳減慢及血壓驟降，經急救後情況持續惡化及後於同日離世。 醫護人員經初步檢視手術流程及檢查手術設備後，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。一般而言，用於經皮冠狀動脈介入治療的各條導管、接口等設備應為完全密封，以防止微小氣泡進入血管。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，調查範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關之因素，於8星期內完成報告並提出改善建議。另已就事件通報相關設備的供應商及衞生署跟進，有關個案已轉交死因裁判官跟進。