醫療事故︱公院誤派正常劑量新冠藥予腎病患者 檢查庫存始揭發

醫院管理局出版最新一期《藥物安全》期刊，當中提及兩宗錯誤派新冠藥劑量的個案，其中一名腎功能不全者入院後，本來獲處方較低劑量的輝瑞新冠口服藥物Paxlovid，惟醫院卻誤派正常劑量版的Paxlovid予病人，直至公院進行常規庫存檢查才揭發事件。醫管局出版最新一期《藥物安全》期刊。（資料圖片／羅君豪攝）由於正常份量的Paxlovid 並不適合中度腎功能不良的患者，故患者需要服用新冠藥時，醫院會調整藥物份量由300mg的 Nirmatrelvir下降至150mg（即由每次服用兩粒Nirmatrelvir減至一粒），而Ritonavir 的劑量即維持不變，以免加重相關患者病情。不過，醫管局《藥物安全》期刊公佈了兩宗兩宗錯誤派新冠新冠口服藥物Paxlovid劑量的個案，其中一名中度腎功能不全者入院後，本獲處方較低劑量（即150mg/100mg）的輝瑞新冠口服藥物Paxlovid，惟醫院卻誤派正常劑量版（即 300mg/100mg）的Paxlovid予病人，直至公院進行常規庫存檢查才揭發事件。另一宗個案，則為私立醫院轉診過來的病人，醫生根據其新冠相關的症狀和X光檢查結果處分了正常份量的Paxlovid，惟護士卻只派了一粒Nirmatrelvir（即150mg）予病人，而未有派另一粒Nirmatrelvir及Ritonavir。醫管局提醒醫護同事要留意五樣較常出現的於預防用藥錯誤，以確保正確的患者在正確的時間通過正確的途徑以正確的劑量接受正確的藥物。另外，最新一期期刊亦刊載九龍西醫院聯網分享經驗，指有醫護混淆了不同配方的同款藥物，而差點處方了錯誤的服用時間及劑量。局方提醒，醫護小心留意口服抗骨質疏鬆藥地舒單抗（Denosumab）及止痛藥羥考酮（Oxycodone）的藥物，即使藥物主要成分相同，但可存在藥物劑量、服用相隔時間等差異。醫管局亦指，近日收到多宗降膽固醇藥瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）藥品不良反應報告（Adverse Drug Reaction, ADR），亞洲患者服用高劑量（每日服用 40mg或上）的Rosuvastatin後，出現橫紋肌溶解症（Rhabdomyolysis），故醫管局亦更改相關的藥物資料，禁用40mg劑量的Rosuvastatin在亞州病人上。